Promouvoir les intérêts du patient/usager – Questions et réponses

En tant que fournisseur de services, votre clientèle est composée de personnes issues de divers milieux et de diverses communautés. Comme nous l’avons souligné au chapitre précédent, les personnes trans constituent une population marginalisée et extrêmement mal desservie par les systèmes de santé et de services sociaux actuels. Il vous incombe donc de réfléchir aux moyens à prendre pour que votre pratique soit plus accueillante et respectueuse des besoins des personnes trans. Le présent chapitre fournit des réponses appropriées aux questions les plus fréquemment posées par les fournisseurs de services qui travaillent avec une clientèle trans.

De nombreuses personnes trans ont eu de très mauvaises expériences en ce qui concerne leur accès à des services. Créer un contexte où règne le respect est donc primordial si vous voulez que vos clients trans recourent plus aisément à vos services. En essayant de détendre la dynamique de pouvoir qui existe dans sa relation avec un patient/client, un fournisseur de services peut créer un espace dans lequel le patient/client se sentira plus à l’aise de parler ouvertement de sa vie et de ses besoins.

Ce chapitre couvre divers sujets, du bon usage des noms et pronoms au démantèlement des stéréotypes et biographies transsexuelles, en passant par la question des examens médicaux.

Par respect et pour des raisons d’éthique professionnelle, vous devriez vous informer directement auprès de chacun de vos patients quant au nom et aux pronoms qu’il préfère. Il n’y a pas de réponse absolue à cette question et plusieurs facteurs orientent le choix du nom et des pronoms à utiliser. Chaque personne trans est unique. Chacune a sa façon particulière d’exprimer son genre et ses préférences quant à la manière dont les autres peuvent reconnaître la valeur de cette expression. Par exemple, certaines femmes transsexuelles veulent qu’on s’adresse à elles au féminin dès le début de leur transition médicale, alors que d’autres préfèrent attendre avant d’avoir effectué un tel changement. Certaines personnes trans utilisent des pronoms neutres. D’autres demandent qu’aucun pronom ne soit utilisé pour les désigner. Il faut donc ne jamais rien tenir pour acquis et s’informer auprès de chaque patient quant à la façon appropriée de s’adresser à lui.

Les besoins d’une personne trans changent à mesure qu’elle franchit les différentes étapes de sa démarche de transition. Votre patient est l’expert désigné en ce qui concerne sa situation et ses besoins. Il est important de respecter les changements qui ont lieu dans sa vie et l’évolution de ses besoins au fil du temps.

Il peut être utile d’amorcer avec votre patient/client une conversation sur la confidentialité. La plupart des personnes trans préfèrent garder le contrôle et pouvoir juger des moments et des circonstances où il est opportun de dire aux autres qu’elles ont entrepris une démarche pour changer de sexe. Par exemple, un patient peut préférer que vous connaissiez et utilisiez un nom et des pronoms qui correspondent à sa nouvelle identité en privé, mais se sentir mal à l’aise si vous utilisez ces mêmes noms et pronoms pour vous adresser à lui dans la salle d’attente. En abordant aussi avec votre patient la question de la confidentialité par rapport aux autres membres du personnel, vous aurez fait un geste de plus pour qu’il se sente bien accueilli. Si votre patient vous autorise à révéler son identité aux membres de votre personnel ou à d’autres professionnels de la santé, ceci devrait seulement être fait au besoin.

Après avoir eu une discussion claire avec votre patient, le bon usage du nom et des pronoms est une preuve de respect, de sensibilité et de soutien à l’égard de sa situation et de sa décision d’entreprendre une démarche de transition. Si votre patient souhaite que l’ensemble de votre personnel s’adresse à lui en utilisant un nom et des pronoms déterminés, expliquez-lui qu’il est possible d’inscrire une note directive à cet effet dans son dossier. Son nom d’élection peut être surligné au marqueur et ainsi indiquer à quiconque consulte le dossier que le patient souhaite être désigné par ce nom.

Comme plusieurs lois régissent le processus de rédaction d’ordonnances, bien des médecins ne croient pas qu’il est en leur pouvoir de prescrire des médicaments sous le nom choisi par le patient. Dans les faits, certains médecins ont trouvé des façons de promouvoir les intérêts de leurs patients dans les pharmacies.

Les soins médicaux sont couverts en fonction du numéro et des noms légaux qui figurent sur la carte santé d’un patient. Les directives et procédures concernant l’utilisation du nom légal ou le nom d’élection d’un patient varient d’une pharmacie à l’autre. Bien que ce ne soit pas toutes les pharmacies qui accepteront une ordonnance au nom d’élection d’un patient, il n’en revient pas moins, au bout du compte, à ce patient lui-même de décider du nom à inscrire sur une ordonnance, même si cela comporte un certain risque.

Il existe aussi d’autres options. Si votre patient souhaite utiliser son nom d’élection, mais qu’il anticipe des problèmes au comptoir des ordonnances, il serait à conseiller qu’il consulte son pharmacien et discute avec lui de sa situation avant de tenter de faire remplir une ordonnance. Le pharmacien acceptera peut-être de placer à son dossier une note indiquant que le patient peut présenter des ordonnances à un nom autre que celui apparaissant sur sa carte santé.

Une autre possibilité consiste à écrire seulement l’initiale du prénom légal suivi du prénom d’élection et du nom de famille légal. Dans le cas, par exemple, d’un patient dont le nom légal est Sylvie Gagnon, mais qui vit sous le nom de Jean, la formule S Jean Gagnon représente un compromis intéressant.

Une troisième option consiste à rédiger une ordonnance au nom choisi par le patient et de l’accompagner d’une lettre de présentation, avec en-tête professionnel, dans laquelle vous expliquez que votre patient est une personne trans et qu’elle suit un traitement hormonal. La lettre devrait inclure les noms légaux et d’élection du patient, sa carte santé, son permis de conduire ainsi que votre signature.

Bien que dans certains cas, la psychothérapie puisse être bénéfique, elle n’est jamais un prérequis indispensable pour comprendre et accepter son identité de genre. Aussi faut-il se rappeler que de nombreux obstacles empêchent l’accès des personnes trans à des services de psychothérapie appropriés.

L’accompagnement psychologique, que ce soit par un psychologue ou un psychothérapeute, coûte cher. En tant que groupe, les personnes trans sont fortement touchées par la pauvreté, et ce, en raison d’une multitude de facteurs dont la perte d’emploi, la discrimination dans le monde du travail, la perte de réseaux de soutien, etc. Par conséquent, de nombreuses personnes trans n’ont pas les moyens de payer pour des services de psychothérapie sur une base régulière.

Il faut aussi ajouter qu’il est difficile, voire frustrant, d’essayer de trouver des thérapeutes et intervenants qui ont des connaissances et une compréhension adéquates des questions trans. Il est commun, par exemple, qu’une personne trans doive passer une grande partie de ses rendez-vous à éduquer son thérapeute sur ces questions.

Certains thérapeutes et intervenants croient que personne ne peut ni ne devrait « changer de sexe ». Ces derniers consacreront tout le temps des rencontres à essayer de changer la personne trans pour qu’elle se sente à l’aise dans son sexe de naissance. Réduire l’éventail des options disponibles à un patient dans un contexte thérapeutique, n’est jamais bénéfique et représente un obstacle important à l’accès des personnes trans à des services de psychothérapie.

Finalement, pour beaucoup de gens, la thérapie vient avec son lot de stigma. En général, on ne devrait pas obliger les personnes trans à suivre une thérapie dans la période précédant leur transition. L’esprit d’autodétermination et d’autonomie quant à notre intégrité physique est important pour notre sentiment de bien-être physique. Rendre la thérapie obligatoire renforce l’idée que les personnes transsexuelles sont incapables de faire des choix sains et éclairés. Cela ajoute un autre fardeau financier et rend la transition par les routes officielles inaccessibles pour beaucoup. Cela dit, il faut que des services de psychothérapie soient accessibles aux personnes qui sont trans ou qui se questionnent sur leur identité et qui croient pouvoir en bénéficier. Les intervenants compétents et les psychothérapeutes offrant des services à des tarifs adaptés en fonction du revenu représentent de précieux atouts pour les communautés trans.

Subir un examen physique est rarement plaisant pour qui que ce soit. Pour une personne trans, c’est souvent une expérience qui met ses nerfs à rude épreuve. En comprenant bien les raisons pour lesquelles un examen physique lui est particulièrement difficile, vous pourrez leur en rendre l’expérience moins pénible.

Tout d’abord, la plupart des gens n’aiment pas se retrouver nus devant un médecin. Pour la personne trans, le sentiment de vulnérabilité associé à la nudité est conjugué à une honte des parties de son corps qui ne correspondent pas à l’identité de genre présentée. La personne peut se sentir à tel point aliénée face à certaines parties de son corps qu’elle en reconnaîtra même difficilement la présence.

Les personnes trans ont souvent eu de très mauvaises expériences avec des professionnels de la santé. Certaines rapportent avoir été traitées comme si elles étaient des phénomènes étranges, n’avoir été examinées que pour satisfaire la curiosité du professionnel et avoir servi de « cas » à des étudiants en médecine. Ces données peuvent vous aider à comprendre qu’établir un rapport de confiance entre vous et votre patient trans peut prendre plus de temps que d’habitude.

Voici deux suggestions pour rendre vos examens plus confortables pour tous vos patients, indépendamment de leur identité de genre.

1) Reconnaissez verbalement qu’il s’agit d’une situation délicate. Dites à votre patient que vous êtes conscient que ceci peut être difficile et expliquez-lui spécifiquement pourquoi l’examen est nécessaire. Vous pouvez dire, par exemple, « Je sais que ceci peut être difficile pour vous, mais j’aurais besoin que vous souleviez votre chemise pour que j’examine vos seins pour des masses. » Assurez-vous que votre langage respecte l’identité de genre du patient. Il peut être facile, en examinant les organes génitaux d’un patient, d’oublier d’utiliser le genre approprié à son identité. En respectant consciencieusement ses souhaits, vous aurez déjà accompli beaucoup pour établir avec lui un rapport de confiance. Si une femme transsexuelle se présente à votre bureau pour un examen de la prostate, prenez soin de vous adresser à elle en tant que femme tout au long du processus.

2) Respecter l’intimité de votre patient. Se déshabiller devant quelqu’un peut être très gênant. Un homme transsexuel qui, par exemple, doit retirer son bandage pour un examen des seins sera mal à l’aise de le faire en présence de quelqu’un. En faisant preuve de flexibilité, vous maximiserez le niveau de confort de vos patients. S’ils doivent porter une chemise d’hôpital, suggérez-leur de garder certains de leurs vêtements jusqu’à ce qu’il soit absolument nécessaire de les enlever.

Ces conseils pratiques visant à maximiser le confort de vos patients sont valables pour l’ensemble vos patients. En vous assurant que leur expérience en salle d’examen en est une positive, vous établissez un contexte dans lequel vos patients seront plus enclins à discuter ouvertement de leurs préoccupations et de leurs besoins en matière de santé.

Non. Ces indicateurs précoces, bien que présents chez un certain nombre de personnes transsexuelles, ne sont pas toujours présents chez toutes les personnes trans. D’autre part, un enfant qui affiche des comportements de jeu non stéréotypés ne se questionnera peut-être jamais quant à son identité de genre. La notion même de jeu stéréotypé en fonction du sexe peut échapper aux jeunes enfants. Un jeune garçon qui enfile les talons hauts de sa mère ne tente pas nécessairement d’exprimer quoi que ce soit. Observer ce type de comportements ne devrait jamais mener à des idées erronées concernant l’identité de genre et la sexualité d’un enfant.

Un indicateur plus significatif de la transsexualité est la verbalisation du désir d’appartenir à un sexe, autre que celui attribué à la naissance. Ceci dit, même lorsqu’il est exprimé de manière continue, ce désir ne constitue pas une preuve infaillible de la transsexualité d’un individu. De nombreuses personnes transsexuelles, pour diverses raisons, n’expriment jamais leur véritable identité de genre avant l’âge adulte. D’autres ne peuvent explorer leur identité trans que lorsqu’ils ont atteint la quarantaine ou un âge encore plus avancé. L’âge d’une personne au moment où elle dévoile son identité ne fait pas d’elle une personne plus — ou moins — trans.

Les gens apportent des changements à leurs corps, y compris leurs organes génitaux, de diverses façons. Ces modifications peuvent parfois représenter des révisions corporelles souhaitables, des révisions qui rendent tolérables certaines parties du corps auparavant intolérables, des gestes d’automutilation ou une combinaison de plusieurs de ces raisons. Le corps médical tend à cataloguer toute forme de modification corporelle sous l’étiquette « automutilation », sans tenir compte de la méthode utilisée, des précautions prises — autrement reconnues comme standards chirurgicaux —, ou du danger relatif de l’acte. L’utilisation sans nuances du terme « automutilation » ne prend pas en considération les divers termes utilisés par les gens qui modifient leurs corps. Beaucoup considèrent le terme « automutilation » condescendant et moralisateur.

En anglais, certaines personnes utilisent le terme « cutting » — se couper — pour décrire le geste. Pour les besoins de la présente discussion, nous emploierons le terme « se couper » comme une option souhaitable pour les professionnels de la santé.

En traitant un patient qui se coupe, refléter comment il désigne ses modifications corporelles est une marque de respect qui génère la confiance. Bien que beaucoup de personnes transsexuelles et transgenres s’y adonnent, se couper n’est pas un phénomène exclusif à ces communautés. La population trans est caractérisée par le malaise corporel. Par conséquent, certaines personnes peuvent vouloir changer leurs organes génitaux pour soulager leur souffrance, soit par la modification ou le désir actif de s’automutiler.

En présence d’un patient qui se coupe, un prestataire de services peut, au lieu de tenter de prévenir le geste à tout prix, centrer son intervention en lui suggérant des moyens pour gérer et affronter la situation et fournir de l’information sur la manière sécuritaire de modifier son corps (si cela correspond aux intentions du patient). Les interventions coercitives qui confèrent un caractère pathologique au geste posé par le patient ne peuvent qu’approfondir sa méfiance à l’égard du corps médical. Face à des interventions qui menacent son autonomie corporelle, il est probable que le patient continuera à se couper et que son recours à de l’information, à des conseils et à un suivi médical adéquat sera compromis.

Non. La transsexualité d’une personne n’est pas déterminée selon qu’elle puisse ou non obtenir du plaisir de ses organes génitaux. La véritable transsexualité est plutôt caractérisée par la persistance d’une personne à s’auto-identifier en tant que telle. Quelques exemples tirés de l’expérience trans (au stade préopératoire) sont décrits ci-dessous. Notez bien que tous ces cas sont considérés comme « normaux » et qu’ils représentent divers secteurs de l’expérience transsexuelle.

  • Certaines personnes ne sont pas du tout à l’aise avec leurs organes génitaux de naissance; elles n’en tirent aucun plaisir sexuel et souhaitent subir une chirurgie génitale le plus tôt possible.
  •  Certaines personnes peuvent ne pas être complètement à l’aise avec leurs organes génitaux, mais ne pas pouvoir subir une chirurgie, pour des raisons médicales, financières ou autres. Elles peuvent en arriver à accepter, jusqu’à un certain point, leurs organes génitaux de naissance et en tirer plaisir, tout en espérant un jour pouvoir subir une chirurgie.
  • Certaines personnes choisissent de ne pas modifier chirurgicalement leurs organes génitaux de naissance et en tirent du plaisir. Il est à noter que la question du plaisir sexuel touche à l’intimité du patient. Il vous faut donc, en tant que professionnel, aborder le sujet avec beaucoup de délicatesse. Avant de soulever vous-même la question, demandez-vous d’abord si une telle discussion sera vraiment bénéfique pour votre patient.

Il est normal pour un médecin ayant peu d’expérience avec les personnes trans de se demander s’il agit de manière éthique en fournissant à un patient trans les services qu’il demande. Le médecin peut aussi s’interroger à savoir si son patient est oui ou non un véritable transsexuel. Il est important, dans de tels moments, de se rappeler que l’identité transsexuelle d’un patient n’est pas nécessairement liée à sa présentation en public.

Il peut être difficile pour une personne trans d’afficher son identité de genre en tout temps et en toutes circonstances. Voici quelques exemples :

• Le risque de discrimination et de harcèlement peut menacer la sécurité d’une personne qui ne « passe » pas à 100 % et l’empêcher de vivre à temps plein selon son sexe d’élection.
• Certaines personnes transsexuelles ne se sentent pas prêtes, mentalement, à vivre ouvertement leur transsexualité. Être à l’aise avec son identité de genre et l’idée qu’on est transsexuel requiert du temps.
Certaines personnes transsexuelles peuvent ne pas pouvoir vivre à temps plein en raison de circonstances personnelles. Une personne peut craindre de perdre son emploi. Les parents d’une personne d’âge mineur peuvent lui interdire de se présenter selon son sexe d’élection. La seule personne pouvant déterminer si quelqu’un est transsexuel ou non est la personne transsexuelle elle-même.

Les professionnels de la santé qui fonctionnent selon le principe du consentement éclairé, qui comprennent les difficultés que vivent les personnes trans et qui respectent les choix qu’elles font pour survivre au quotidien, peuvent être assurés qu’ils agissent de manière éthique.

Beaucoup de personnes trans ont quitté leurs pays d’origine pour venir vivre au Canada. Leurs statuts sont variés. Bien que certaines personnes demandent et obtiennent le statut de réfugié, d’autres vivent ici sans statut légal. Ces derniers tentent d’obtenir des services par des voies non officielles. Parfois, certains professionnels aidants offriront des services, gratuitement ou à des tarifs adaptés, aux immigrants sans statut. Néanmoins, l’accès aux soins de santé et aux services sociaux de même qu’à l’emploi et à un logement adéquat demeure difficile pour les personnes sans statut.

En général, les gens qui arrivent au Québec doivent attendre trois mois avant d’avoir accès aux soins de santé, la politique gouvernementale en la matière ne s’applique pas aux réfugiés. Une fois arrivé au Québec, un demandeur au statut de réfugié peut acheminer une demande au Programme fédéral de santé intérimaire.

Pour plus d’information concernant l’accès aux soins de santé et aux services sociaux pour les réfugiés et les personnes vivant au Canada et dont le statut est précaire, veuillez consulter le site : www.servicesjuridiques.org/pdf/Guide_for_community_workers.pdf.

Vous pouvez faciliter l’accès à vos services en offrant une échelle mobile de tarifs. Adapter vos formulaires d’évaluation des besoins pour déterminer à quels tarifs une personne est admissible peut s’avérer utile. Par exemple, si un jeune désire obtenir un rendez-vous à un moment de votre grille horaire réservé aux gens admissibles à l’option échelle mobile de tarifs, mais que votre formulaire d’évaluation des besoins démontre que les parents de la personne devraient pouvoir payer le plein tarif pour vos services, il est extrêmement important de se rappeler que cette personne ne bénéficie pas nécessairement du soutien financier de sa famille. Il est aussi pertinent de suggérer des options moins chères à des produits qui coûtent très cher, par exemple, l’achat de produits génériques utilisés après une séance d’électrolyse. Offrir des services gratuits (échange de seringues, assistance pour l’injection d’hormones) ainsi que des références vers des services moins coûteux peut contribuer grandement à réduire les frais. Vous pouvez aussi permettre à un client de prendre avec vous des arrangements de paiement à long terme plutôt que d’exiger d’être payé par versements uniques.

Il est vrai qu’un nombre important de personnes trans (surtout les femmes trans et les travestis) sont travailleuses du sexe. Comme nous l’avons expliqué au chapitre « Déterminants sociaux de la santé et réduction des méfaits », l’accès au marché de l’emploi et au logement présente souvent de grandes difficultés pour les personnes trans. Pour un certain nombre d’entre elles, le travail du sexe représente une option d’emploi viable qui leur permet de gagner assez d’argent pour vivre. De plus, pour beaucoup de personnes trans, les travailleuses et travailleurs du sexe forment ensemble une communauté, un réseau de soutien dont elles ont besoin. Le travail du sexe constitue aussi un espace dans lequel leur identité de genre est acceptée et où elles se sentent désirées en tant que personnes.

Cela dit, les dispositions législatives canadiennes entourant le travail du sexe font en sorte qu’il est difficile pour les travailleuses et travailleurs du sexe de travailler en toute sécurité. Vous pouvez promouvoir les droits et intérêts de votre patient/client en vous renseignant sur les conditions de travail des travailleurs et travailleuses du sexe, sur les pratiques sexuelles sécuritaires et en offrant aux gens de l’industrie des ressources sur les lois entourant le travail du sexe au Canada.

Pour de plus amples renseignements concernant le travail du sexe et la loi au Canada, visitez le site : www.chezstella.org.

La présence d’organes génitaux « masculins » chez une femme trans ne constitue jamais une raison légitime pour lui refuser accès à des services. L’identité de genre et le vécu d’une personne ne devraient jamais être considérés seulement en fonction de ses organes génitaux. Les femmes trans sont victimes de sexisme et de violence sexuelle; elles se voient refuser systématiquement l’accès aux ressources et services dont elles ont besoin au même titre que toute autre femme issue de communautés marginalisées.

Il est possible de mettre en place certaines mesures qui vous permettront de répondre aux besoins des femmes trans, sans pour autant compromettre les besoins des femmes non trans dans votre centre d’hébergement.

Voici quelques suggestions pouvant aider à créer un espace ouvert aux personnes trans :
• Développer une politique concernant l’identité de genre dans votre centre d’hébergement. Vous pouvez, par exemple, élargir votre politique d’anti-discrimination pour inclure l’identité de genre ou instaurer des règlements afin que les gens soient hébergés selon leur identité de genre;
• Promouvoir la visibilité des femmes trans par l’entremise de campagnes d’éducation populaire, embaucher des personnes trans au sein de votre personnel ou en encourager d’autres à s’impliquer à titre de bénévole;
• Organiser pour votre personnel, sur une base régulière, des ateliers de formation et de sensibilisation concernant les personnes trans.

Les personnes trans sont excessivement touchées par la pauvreté et l’itinérance et se voient trop souvent refuser l’accès aux réseaux d’hébergement. Il est grandement important d’ouvrir le dialogue, autant dans votre centre d’hébergement qu’ailleurs en général, sur l’inclusion des personnes trans.

Les problèmes de santé mentale (présents ou passés) ne constituent pas nécessairement des contre-indications absolues au traitement hormonal et à la chirurgie de réassignation sexuelle. Bien qu’il soit important de suivre de près votre patient et de lui offrir votre soutien concernant les difficultés auxquelles il doit faire face, des problèmes de santé mentale ou un handicap ne devraient pas constituer un motif pour lui refuser accès à des services spécifiquement trans.

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ASTT(e)Q offre des ateliers de formation pour les professionnels de la santé et des services sociaux. Si vous désirez favoriser l’accès de vos patients/clients trans à vos services, pensez à la possibilité d’organiser un atelier pour le personnel de votre organisation ou clinique. Communiquez avec ASST(e)Q au 514-847-0067, poste 216.